第１号様式 第４条関係 ＜１号認定申請用＞
成
度支給認定申請書
幼稚園・認定こ
も園
幼稚園部分
立川市長
殿
記事項
意し
施設型給付費
係
支給認定
つい
次
申し込
す
日
＜
意事項＞
．申込
容
事実
異
場合
支給認定を
消すこ
あ
こ
．支給認定
必要
市民税
情報
一世帯者含
及
世帯情報を閲覧す
こ
．決定し
利用者負担額
つい
幼稚園等
提示す
こ
フリガナ保護者氏
印
住所
立川市
町
フリガナ
申請児童氏
日生
満
歳・
少・
中・
長
電話 自宅
電話 携帯
支給認定番号※
※既
支給認定を
け
い
場合
記入し
く
さい
利用を希望す
施設
利用を希望す
期間
日
日
申請児童
生計を共
す
家族
状況
記
申請児童本人を除く
氏
生
日
続
柄
職業
幼稚園
保育園
学校
等
小学生 場合
学 を記入
方
小学 生
小学 生
小学 生
小学 生
生活保護 適用 無 □適用 し □適用あ ⇒ 日
記家族 障害者手帳等 無 □ し □あ ⇒氏 種類 等級・程度
家庭 状況 □ 親家庭 時期： 理由：□死別 □離婚 □未婚 □そ 他
成29 日現在 住所 □立川市 □立川市外 区・市・町・村⇒ 年度課税 非課税 証明書 添付
日現在 住所 □立川市 □立川市外 区・市・町・村⇒ 年度課税 非課税 証明書 添付
成29 1 1日時点 立川市 住民票 い方 成29 度課税 非課税 証明書を添付し く さい 保護者 一方 市外在住
方 単身赴任 も対象 す
立川市事務処理欄
認定 可否 子区分・軽減区分 世帯所得割額 支給認定期間 収 印
□可 □否 □ 子 □ 子 □ 子以降 自 日
支給認定日 □軽減 し
第 階層
至 日 退園・転出・そ 他 日 □軽減あ
入力 確認 入力 確認 入力 確認 入力 確認
年 月 日
年 月 日 年 月 日
